This is an example of a HTML caption with a link.
hotline
Dịch vụ chuyên khoa
đặt lịch hẹn trực tiếp trên website
gói khám sức khoẻ

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 1
  • Hôm nay: 528
  • Tháng hiện tại: 528
  • Tổng lượt truy cập: 156015

thăm dò ý kiến

Bạn có hài lòng về chất lượng dịch vụ tại Bệnh viện Cao Văn Chí không?

Rất hài lòng

Hài lòng

Tạm chấp nhận được

Không hài lòng

Không ý kiến

CÁC RỐI LOẠN NHỊP NHANH VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ

Đăng lúc: Thứ ba - 06/08/2013 16:23 - Người đăng bài viết: Nguyễn Minh Trí
Rối loạn nhịp nhanh do nhiều cơ chế khác nhau và biểu hiện lâm sàng rất đa dạng Rối loạn nhịp nhanh thường được phát hiện ở bệnh nhân điều trị nội trú Quyết định điều trị trên lâm sàng tuỳ theo triệu chứng của bệnh nhân và tình trạng huyết động học có ổn định không.

I. ĐẠI CƯƠNG
 
Rối loạn nhịp nhanh do nhiều cơ chế khác nhau và biểu hiện lâm sàng rất đa dạng

Rối loạn nhịp nhanh thường được phát hiện ở bệnh nhân điều trị nội trú

Quyết định điều trị trên lâm sàng tuỳ theo triệu chứng của bệnh nhân và tình trạng huyết động học có ổn định không.
 
II.ĐỊNH NGHĨA NHỊP NHANH
 
Rối loạn nhịp nhanh được định nghĩa khi đáp ứng nhịp thất vượt quá 100 lần/phút.
 
III.PHÂN LOẠI NHỊP NHANH
 
Rối loạn nhịp nhanh được phân loại chủ yếu dựa vào độ rộng của phức bộ QRS trên điện tâm đồ.

Nhịp nhanh với phức bộ hẹp ( QRS < 120 ms ): Còn gọi là nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh này tạo ra từ nút nhĩ thất hoặc trên nút nhĩ thất và đáp ứng thất thông qua hoạt động của bó His-Purkinje.

Nhịp nhanh với phức bộ rộng ( QRS ³ 120 ms ): Nhịp này tạo ra từ các ổ ngoài hệ dẫn truyền bình thường trong tim được gọi là nhịp nhanh thất, hoặc nhịp được dẫn truyền thông qua bất thường của bó His – Purkinje được gọi là nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền lệch hướng.
 
IV.CƠ CHẾ NHỊP NHANH
 
Cơ chế của nhịp nhanh được phân thành 2 dạng
 
1. Bất thường về xung động dẫn truyền ( Impulse Conduction ): Vòng vào lại ( Reentry ) là cơ chế chính của rối loạn nhịp nhanh, được xác định như sự dẫn truyền các xung động lập lại quanh một vòng, vòng vào lại này có thể nằm ở nút xong, nút nhĩ thất, ở nhĩ hay vòng vào lại nhĩ thất …

2. Bất thường về hình thành các xung động ( Impulse formation ): như gia tăng tự động tính ( ví dụ như nhịp bộ nối gia tốc, nhịp tự thất gia tốc ) và hiện tượng lẫy cò ( trigger ). Cơ chế này ít gặp hơn trong rối loạn nhịp nhanh.
 
 
 Hình: Cơ chế nhịp nhanh trên thất
( Trích từ Manual of Intensive Care Medicine, 4th Edition )
 
V. CHẨN ĐOÁN
 
1.     BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
 
-         Biểu hiện lâm sàng của nhịp nhanh có thể thấy ở bệnh nhân ngoại trú, nội trú hay trong tình trạng cấp tính
 
2.     TIỀN CĂN
 
-         Tiền căn khó thở, nặng ngực, đau đầu hay ngất

-         Khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm, phù chi

-         Hồi hợp là dấu hiệu liên quan đến nhịp nhanh

-         Các triệu chứng xuất hiện đột ngột và cũng mất đi nhanh gợi ý chúng ta nghĩ đến rối loạn nhịp nhanh

-         Tiền căn về bệnh lý tim mạch như thiếu máu cơ tim, bệnh van tim

-         Tiền căn về bệnh lý nội tiết như cường giáp…

-         Tiền căn gia đình
 
3.     KHÁM LÂM SÀNG
 
-         Khám lâm sàng các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng tri giác, tưới máu ngoại biên … để gợi ý cho chúng ta các quyết định xử lý ban đầu

-         Nếu lâm sàng ổn định thì chúng ta nên tìm hiểu các bất thường tìm ẩn về tim mạch  có thể gây ra rối loạn nhịp

-         Khám tìm các dấu hiệu suy tim như tỉnh mạch chổ nỗi, phù chi,  gallop T3…

-         Sa van 2 lá thường gây ra các rối loạn nhịp nhanh trên thất và nhịp nhanh thất

-         Bệnh lý cơ tim phì đại….
 
4.     ECG
 
-         Điện tâm đồ 12 chuyển đạo là đánh giá thiết yếu cơ bản

-         Đo ECG kéo dài

-         ECG gắng sức

-         Đo ECG liên tục 24 đến 72 giờ để phát hiện các rối loạn nhịp.
 
5.     XÉT NGHIỆM MÁU
 
-         Xét nghiệm các chất điện giải

-         Chức năng tuyến giáp

-         Nồng độ digoxin ở bệnh nhân đang điều trị…
 
6.     XQUANG TIM PHỔI THẲNG – SIÊU ÂM TIM
            -         Xq tim phổi thẳng và siêu âm tim có thể cung cấp một số bằng chứng về bệnh lý cơ tim, van tim…mà những bệnh lý này gây ra các rối loạn nhịp thất.
 
7.     ĐIỆN SINH LÝ ( ELECTROPHYSIOLOGY STUDY )

            -         Điện sinh lý là thủ thuật xâm lấn, đưa catheter vào vùng rối loạn nhịp nghi ngờ
            -         Điện sinh lý giúp phát hiện cơ chế rối loạn nhịp
            -         Đốt qua dây thông điện cực để điều trị dứt điểm các rối  loạn nhịp , đặc biệt hiệu quả cao ở các loại rối loạn nhịp do cơ chế vòng vào lại
 
VI.           NHỊP NHANH TRÊN THẤT
 
1.     ĐỊNH NGHĨA
 
-         Nhịp nhanh trên thất có ổ phát nhịp từ nút nhĩ thất trở lên
-         Phức bộ QRS thường là hẹp < 120ms. Tuy nhiên có một số trường hợp phức bộ QRS rộng > 120ms như trong nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền lệch hướng.
 
2.     CƠ CHẾ
 
-         Vòng vào lại
-         Gia tăng tự động tính
-         Hiện tượng lẫy cò ( trigger )
 
3.     NGUYÊN TẴC ĐIỀU TRỊ
 
-         Đánh giá tình trạng bệnh nhân

-         Xác định nhịp nhanh xoang hay nhịp nhanh nhĩ đa ổ thì điều trị nguyên nhân và kiểm soát đáp ứng thất.

-         Nếu rối loạn huyết động thì shock điện chuyển nhịp, Nên shock điện đồng bộ để chuyển nhịp. Cuồn nhĩ và các rối loạn nhịp nhanh trên thất khác thì năng lượng sử dụng 50 – 100 joule. Rung nhĩ thì cần năng lượng shock điện cao hơn 200 – 360 joule.

-         Nếu bệnh nhân không có rối loạn huyết động thì có thể sử dụng các phương pháp điều trị sau:

·        Xoa xoang cảnh

·        Adenosin 6 – 12 mg

·        Verapamil, diltiazem, ức chế beta đường tĩnh mạch có thể được dùng cho bệnh nhân.

·        Nhóm thuốc chống loạn nhịp thuộc nhóm I hoặc nhóm III có thể dùng để chuyển nhịp đơn thuần hay kết hợp với shock điện chuyển nhịp.
 
 

 
 
CÁC NHÓM THUỐC CHỐNG RỐI LOẠN NHỊP

Thuốc Nhóm Liều dùng Tác dụng phụ
Procainamide Ia IV 15mg/kg
PO 250 – 1000mg/6h
Tuột huyết áp
Rối loạn tiêu hoá
QT kéo dài…
Flecainide Ic PO liều tải  200 – 300 mg
Duy trì 100 – 200 mg/12h
Rối loạn nhịp thất
Tuột huyết áp…
Esmolol II IV liều tải 2,5 – 5 mg/5p
Duy trì IV 2,5 – 6 mg/6h
Nhịp chậm, tuột HA
Co thắt phế quản…
Metoprolol II IV liều tải 2,5 – 15 mg/5p
IV duy trì 2,5 – 5 mg/6h
PO 25 – 100 mg bid
Nhịp chậm, tuột HA
Co thắt phế quản…
Propranolol II IV liều tải 0,15mg/kg
PO 20 – 80 mg/6h
Nhịp chậm, tuột HA
Co thắt phế quản…
Sotalol II/III PO duy trì 80 – 160 mg bid Nhịp chậm, tuột HA
Co thắt phế quản, QT kéo dài…
Amiodarone III IV liều tải 5 – 7 mg/kg/30 – 60 p sau đó IV 1,2 – 1,8g/ngày
Duy trì 200 – 400mg/ngày
Tuột HA khi tiêm nhanh, Viêm tĩnh mạch, cường giáp, viêm gan…
Verapamil IV IV liều tải 0,075 – 0,15mg/kg/5phút Nhịp chậm, tuột HA…
Diltiazem IV IV liều tải 0,25mg/kg/2-5phút, sau đó duy trì 5-15mg/h
PO liều 60 – 180 mg bid
Nhịp chậm, tuột HA…
Digoxin   IV liều tải 0,25 – 1,5 mg/2-4h
PO duy trì 0,125 – 0,25 mg/ngày
Nhịp chậm, rối loạn nhịp nhĩ, thất…
Adenosin   IV 6 – 12mg tiêm tốc độ nhanh Nặng ngực thoáng qua, co thắt phế quản…
 
 
  
4.     CÁC LOẠI NHỊP NHANH TRÊN THẤT
 
4.1 Nhịp nhanh xong  ( ST )
 
             -         Nhịp nhanh xoang sinh lý: Thường là do đáp ứng sinh lý, nhịp nhanh khởi phát và kết thúc từ từ ( Đau, sốt, hồi hợp, cường giáp…). Điều trị chủ yếu là điều trị nguyên nhân.

             -         Nhịp nhanh xong bệnh lý: cơ chế có thể do vòng vào lại tại nút xoang, nhịp nhanh xoang không tương xứng, nhịp nhanh do thay đổi tư thế. Điều trị bằng thuốc adenosin, ức chế beta, kênh Calci hay đốt qua dây thông điện cực ( Catheter ablation )
 
4.2 Rung nhĩ ( AF )
 
            -         Là dạng rối loạn nhịp thường gặp của nhịp nhanh trên thất, làm tăng tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong do nguyên nhân bệnh lý tim mạch

           -         Rung nhĩ làm tăng 3 – 5 lần nguy cơ TBMMN

           -         Rung nhĩ có thể thấy ở 30% bệnh nhân không có bệnh lý tim mạch trước đó

4.2.1Nguyên nhân thông thường: Hẹp van 2 lá ( 40 – 50 %), Bệnh lý mạch vành, cường giáp ( 16 – 25% ), cao huyết áp, bệnh tim bẩm sinh, bệnh cơ tim, viêm cơ tim…
 
4.2.2 Triệu chứng: hồi hợp, đánh trống ngực, choáng váng, hay biểu hiện của TBMMN do huyết khối
4.2.3   Phân loại:  Có 3 dạng rung nhĩ dựa trên biểu hiện lâm sàng
 
·  Rung nhĩ kịch phát: có những đợt tái phát và tự trở về nhịp xoang, rung nhĩ thông thường không kéo dài quá 48 giờ.
 
·  Rung nhĩ dai dẵn: rung nhĩ tái phát và kéo dài hơn 48 giờ phải dùng đến shock điện để chuyển nhịp.
 
·  Rung nhĩ mãn tính:  rung nhĩ không đáp ứng với điều trị shock điện, hay dùng thuốc chuyển nhịp.
 
4.2.4 Điều trị:
 
4.2.4.1       Vấn đề điều trị rung nhĩ cần lưu ý ba yếu tố: Chuyển nhịp, dự phòng thuyên tắc do huyết khối, và kiểm soát nhịp tim.
 
4.2.4.2       Một số nghiên cứu gần đây cho thấy không có cải thiện tỷ lệ tử vong khi cố gắng điều trị duy trì nhịp xoang ( N Engl J Med 2002; 347:1825 ). Do đó việc điều trị rung nhĩ ưu tiên cho việc chống thuyên tắc do huyết khối và kiểm soát đáp ứng nhịp thất ở bệnh nhân.
 
4.2.4.3       Rung nhĩ có rối loạn huyết động: Shock điện đồng bộ được lựa chọn, rung nhĩ khó chuyển nhịp hơn các rối loạn nhịp khác nên có thể phải dùng điện thế cao hơn.
 
4.2.4.4       Rung nhĩ ổn định: dùng các thuốc kiểm soát đáp ứng thất
 
-      Nhóm ức chế beta 1 chọn lọc ở bệnh  nhân không có tiền căn hen phế quản

-      Nhóm ức chế kênh calcim Non dihyropyridine như verapamil, ditilazem…

-      Digitalis được sử dụng khá an toàn ở bệnh nhân có khả năng có bóp thất trái kém, nhưng kiểm soát đáp ứng thất yếu đặc biệt ở bệnh nhân có cường giao cảm.

-      Amiodarone kiểm soát đáp ứng thất tốt khi dùng đường tĩnh mạch và an toàn đối với bệnh nhân có EF thấp.
 
4.2.4.5 Điều trị nguyên nhân

-     Ngưng sử dụng các thuốc gây rung nhĩ

-      Điều chỉnh bất thường điện giải

-      Điều trị các bệnh lý tim mạch khác, nội tiết ( tuyến giáp ), bệnh phổi …

-      Điều chỉnh các rối loạn chuyển hoá nghiêm trọng, tình trạng cường giao cảm…
 
4.2.4.6 Chuyển nhịp
 
-      Kiểm soát nhịp nhanh và dùng thuốc kháng đông được sử dụng ở bệnh nhân rung nhĩ ổn định

-      Bệnh nhân rung nhĩ dưới 48 giờ được chỉ định chuyển nhịp sớm

-      Các loại thuốc chuyển nhịp: procainamide, flecainide, propafenone, amiodarone, sotalol…

-      Bệnh nhân rung nhĩ hơn 48 giờ chưa được dùng thuốc kháng đông có nguy cơ cao về thuyên tắc. Những bệnh nhân này này phải được dùng thuốc kháng đông trước khi chuyển nhịp.

-      Các thuốc dùng nhằm duy trì nhịp xoang sau khi đã chuyển nhịp được sử dụng thuộc các thuốc chống rối loạn nhịp nhóm Ia, Ic, và nhóm III vì khả năng tái phát rung nhĩ cao.

-      Bệnh  nhân rung nhĩ tái phát thường xuyên nên được sử dụng thuốc kháng đông. Nếu có yếu tố nguy cơ thuyên tắc thấp có thể dùng aspirin liều 81 – 325 mg/ ngày . Nếu nguy cơ trung bình như bệnh lý mạch vành, đái tháo đường, cường giáp… thì sử dụng  aspirin hoặc warfarin. Đối với bệnh nhân nguy cơ cao như tiền sử có đột quỵ, hẹp van 2 lá…thì phải sử dụng warfarin cho bệnh nhân và điều chỉnh INR 2 -3 trừ khi có chống chỉ định.

-      Chuyển nhịp bằng shock điện: có thể sử dụng an toàn để chuyển về nhịp xoang sau khi sử dụng các thuốc chống rối loạn nhịp thất bại. Shock điện đồng bộ với năng lượng tối thiểu 200J. Shock điện ngoài cơ thể thất bại có thể shock điện bằng điện cực trong buồng tim.

-     Đốt nút nhĩ thất ( AV node ) qua dây thông điện cực, sau đó bệnh nhân phải được đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn được chỉ định đối với các bệnh nhân không chuyển nhịp được và không khống chế được đáp ứng thất nhanh.
 
4.2.4.7        Điều trị rung nhĩ sau phẫu thuật tim
 
-      Rung nhĩ sau phẫu thuật tim thường xảy ra chiếm 25% các ca phẫu thuật.

-      Tất cả bệnh nhân nên được điều trị dự phòng trước phẫu thuật đặc biệt đối với các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao.

-      Các thuốc điều trị dự phòng là nhóm ức chế beta, amiodarone.

-      Bệnh nhân rung nhĩ sau phẫu thuật phải được dùng thuốc kháng đông và kiểm soát đáp ứng thất, phần lớn các bệnh nhân này sẽ tự chuyển nhịp về nhịp xoang sau đó.
 
 
 
Hình:  Sơ đồ điều trị rung nhĩ
( Trích từ Manual of Intensive Care Medicine, 4th Edition )
    
 
4.3  Cuồng nhĩ ( Afl )
 
4.3.1    Cuồng nhĩ phần lớn gặp ở bệnh nhân có bệnh lý tim phổi và bệnh lý toàn thân như: tắc mạch phổi, bệnh lý mạch vành, bệnh lý van tim, bệnh lý tuyến giáp…

4.3.2    Trên ECG có hình ảnh răng cưa điển hình ở chuyển đạo DII, DIII, aVF và tần số nhịp nhĩ 250 – 300 l/p, đáp ứng thất nhiều mức độ khác nhau thường thấy là 150l/p ( AV = 2:1 )

4.3.3    Cơ chế của cuồng nhĩ là vòng vào lại, vị trí vòng vào lại  nằm ở khoảng giữa lỗ xoang vành và vòng van 3 lá.

4.3.4    Điều trị:
 
- Điều trị giống như rung nhĩ, tuy nhiên kiểm soát đáp ứng thất khó hơn

-  Mục đích chính điều trị là kiểm soát đáp ứng thất và chuyển về nhịp xoang.

-  Các thuốc kiểm soát đáp ứng thất: Digoxin, ức chế beta, verapamine…

-  Các thuốc chuyển nhịp về nhịp xoang sử dụng thuốc thuộc nhóm Ia, Ic và nhóm III.

-  Sử dụng thuốc kháng đông ở bệnh nhân cuồng nhĩ.

-  Cuồng nhĩ có rối loạn huyết động thì shock điện được chỉ định ngay lập tức với năng lượng 50 – 200J.

-  Kích thích nhĩ vượt tần số qua thực quản hay qua ống thông được sử dụng trong điều trị

-  Đốt vòng vào lại qua ống thông điện cực rất hiệu quả trong điều trị cuồng nhĩ
  
4.4 Nhịp nhanh trên thất vào lại nút nhĩ thất ( AVNRT )
 
-  AVNRT là nguyên nhân thường thấy trong rối loạn nhịp nhanh trên thất chiếm 60% các trường hợp

-  AVNRT không liên qua đến bệnh tim cấu trúc và có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào

-  Đây là rối loạn nhịp nhanh với tần số đều 160 – 250 l/p với phức bộ QRS hẹp

-  Thể điển hình AVNRT là thể chậm – nhanh. Xung động được dẫn truyền xuống đường chậm và trở về bằng đường nhanh do một nhịp đến sớm từ nhĩ. Hai đường dẫn truyền này tạo nên vòng vào lại.

-  Trên ECG sóng P có thể xuất hiện trước phức bộ QRS, có thể ẩn vào trong QRS hoặc nằm sau phức bộ QRS, thông thường thì sóng P khó nhận thấy vì sự hoạt hoá của nhĩ và thất xảy ra cùng lúc. Điển hình của sóng P là hình ảnh đảo ngược ở chuyển đạo DII, DIII, aVF.

-  Lâm sàng bệnh nhân cảm thấy nặng ngực, mệt hồi hợp, và có thể ngất. Huyết áp thường tuột nhẹ nhưng ít khi có rối loạn huyết động.

-  Điều trị cấp tính cắt cơn nhịp nhanh bằng các thuốc adenosin, verapamin, ức chế beta, diltiazem, hay xoa xoang cảnh…

-  Điều trị lâu dài bằng các thuốc ức chế beta, nhóm thuốc ức chế kênh calci, các thuốc thuộc nhóm I và nhóm III. Điều trị triệt để bằng đốt điện qua ống thông điện cực an toàn và hiệu quả nhất.
 
4.5 Nhịp nhanh trên thất vào lại nhĩ thất ( AVRT )
 
-  AVRT là dạng rối loạn nhịp nhanh trên thất thường gặp trên lâm sàng và chiếm tỷ lệ 30% nhịp nhanh

- Trong lúc nhịp nhanh thì thông thường phức bộ QRS và sóng P xuất hiện bình thường. Sóng P thường thấy vào cuối của phức bộ QRS đoạn ST hoặc nằm trên sóng T.

-  Cơ chế của nhịp nhanh là vòng vào lại có đường dẫn truyền phụ

-  Đường dẫn truyền phụ này là một bất thường bẩm sinh của tim, mà nó cho phép các xung động từ nhĩ dẫn truyền xuống thất qua đường dẫn truyền phụ n này mà không đi qua nút nhĩ thất.

-  Về điều trị cấp tính cắt cơn nhịp nhanh và điều trị lâu dài đều giống như điều trị AVNRT.
 
 
 Hình : Chẩn đoán các rối loạn nhịp nhanh với phức bộ hẹp thông thường ( Trích từ Manual of Intensive Care Medicine, 4th Edition )
 
4.6 Hội chứng Wolff – Parkinson – White ( WPW )
 
-  Hội chứng WPW là dạng đặc biệt và thường thấy nhất của AVRT

-   Hội chứng WPW có điện tim điển hình là PR ngắn và sóng delta do hiện tượng thất được khử sớm thông qua đường dẫn truyền phụ.

-   Đường dẫn truyền phụ này là yếu tạo ra rối loạn nhịp với đáp ứng thất rất nhanh khi có rung nhĩ. Đường dẫn truyền phụ cho phép dẫn truyền xuống thất rất nhanh gây ra đáp ứng thất quá mức trong các rối loạn nhịp nhĩ, nhưng hiếm khi gây ra rung thất.

-   Bệnh nhân bị hội chứng WPW có nguy cơ đột tử, mặc dù tỉ lệ tương đối thấp 0,15% bệnh nhân trong năm.

-   Điều trị cấp tính cắt cơn:
 
- Đáp ứng thất quá mức do rung nhĩ làm rối loạn huyết động có chỉnh định shock điện ngay lập tức.
- Rối loạn nhịp nhanh ổn định có thể được điều trị bằng các thuốc thuộc nhóm Ia, Ic, và nhóm III.
-Trong lúc rối loạn nhịp do rung nhĩ gây đáp ứng thất nhanh thì các thuốc phong bế nút nhĩ thất đều bị chống chỉ định ( digoxin, adenosin, ức chế kênh calci, ức chế beta )
 
-   Điều trị duy trì:
 
-Bệnh nhân có nghề nghiệp nguy cơ cao, bệnh nhân tiền sử rung nhĩ có đáp ứng thất nhanh hay rung thất nên điều trị bằng cắt đốt qua dây thông điện cực ( catheter  ablation ) với tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng.
-Bệnh nhân có nguy cơ thấp thì được điều trị giống như bệnh nhân có nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất.
 
4.7 Nhip nhanh nhĩ ( AT )
 
-   Nhịp nhanh nhĩ là rối loạn nhịp nhanh trên thất ít gặp nhất, chiếm tỷ lệ 5% các trường hợp và thường thấy ở bệnh tim cấu trúc.

-   Cơ chế do vòng vào lại hoặc gia tăng tự động tính bất thường trong tế bào cơ tâm nhĩ.

-   Nhịp nhanh nhĩ có đặc trưng sóng P đi trước phức bộ QRS và hình dạng sóng P khác P nhịp xoang lúc bình thường.

-   Trong nhịp nhanh nhĩ đa ổ ( MAT ) thì có ít nhất 2 hình dạng sóng P khác nhau và khoảng cách PR thay đổi.

-   Điều trị cấp cắt cơn: ức chế beta, ức chế kênh calci nhóm non-dihydropyridine, nhóm thuốc chống loạn nhịp Ia, Ic, amiodarone…

-   Cắt đốt qua dây thông điện cực hiệu quả cao đối với cơ chế vòng vào lại.
 
 
 
4.8  Nhịp nhanh bộ nối ( JT )
 
-   Loạn nhịp này thường thấy trong: ngộ độc digitalis, nhồi máu cơ tim, sau phẫu thuật tim, viêm cơ tim…

-   Có chế do gia tăng tự động tính của nút nhĩ thất làm dẫn truyền xung động xuống thất và lên nhĩ

-   Biểu hiện nhịp tim từ 100 – 200 l/p với phức bộ QRS hẹp có phân ly nhĩ thất và sóng P có thể thấy đảo ngược ở DII, DIII, aVF.

-   Điều trị chủ yếu là khống chế đáp ứng thất và điều trị nguyên nhân.
 
 
 
VII.        NHỊP NHANH THẤT
 
1.     ĐỊNH NGHĨA
 
         -         Có hơn 3 nhịp thất liên tiếp với tần số ≥ 100 l/p
         -         Phức bộ QRS ≥ 0,12 giây
 
2.     PHÂN LOẠI
2.1  Nhịp nhanh thất đơn dạng  ( hình 6.A )
 
·        Có phức bộ giống nhau ở mỗi nhịp
·        Thông thường cơ chế do vòng vào lại tại vùng cơ tim bị tổn thương sau nhồi máu cơ tim.
 
2.2 Nhịp nhanh thất đa dạng ( hình 6.B )
 
·        Phức bộ QRS thay đổi liên tục
·        Nguyên nhân thường do thiếu máu cơ tim, rối loạn điện giải, ngộ độc thuốc …
·        Xoắn đỉnh: là một dạng của nhanh thất đa dạng có liên quan đến QT kéo dài.
 
2.3 Nhịp nhanh thất có dạng hình sin ( hình 6.C )
 
·        Nhịp nhanh xuất hiện thường liên quan đến rối loạn điện giải ( Tăng kali máu…)
 
2.4  Nhịp tự thất gia tốc
 
·        Phức bộ rộng, nhịp thất có tần số 40 – 100 l/phút
·        Huyết động thông thường là ổn định
·        Nhịp xuất hiện 12 giờ đầu sau tái tưới máu  của nhồi máu cơ tim cấp
·        Nhịp xoang chậm dần trước khi xuất hiện nhịp tự thất
·        Không cần điều trị đặc hiệu
 


3.     CHẨN ĐOÁN
 
Chẩn đoán nhịp nhanh thất quan trọng nhất phải phân biệt được nhịp nhanh thất và nhịp nhanh kịch phát trên thất có dẫn truyền lệch hướng.


 4.     ĐIỀU TRỊ:

Xác định trước tiên bệnh nhân có rối loạn huyết động không.
4.1 Điều trị nhịp nhanh thất/ rung thất ở bệnh nhân có rối loạn huyết động

·        Nhanh chóng khử rung bằng shock điện không đồng bộ là yếu tố quan trọng nhất.
·        Epinephrine 1mg mỗi 3 phút nếu vẫn chưa chuyển nhịp sau khử rung
·        Các thuốc chống loạn nhịp được sử dụng phối hợp khi khử rung thất bại. Amiodarone thường được ưu chuộn được sử dụng trước tiên.

4.2Điều trị ở bệnh nhân không có rối loạn huyết động

·        Sử dụng các thuốc chống loạn nhịp: Amiodarone, Procainamide, Lidocaine.
·        Cắt đốt điện qua ống thông điện cực được chỉ định đối với nhanh thất đơn dạng huyết động ổn định.
·        Shock điện chuyển nhịp cũng có thể được sử dụng

4.3 Điều trị nhanh thất đa dạng/ nhanh thất có dạng hình sin

·        Điều trị các yếu tố thúc đẩy như: thiếu máu cơ tim, rối loạn chuyển hoá, ngộ độc thuốc…
·        Lidocaine và Amiodarone có thể được sử dụng cho bệnh nhân
·        Điều trị xoắn đỉnh: Magnesium sulfate 1 – 2 g tiêm tĩnh mạch, điều chỉnh điện giải, ngưng sử dụng các thuốc gây QT dài, kích thích tăng nhịp tim bằng máy tạo nhịp hoặc Isoproterenol có hiệu quả cao.

4.4Cấy máy khử rung ( ICDs )

·        ICDs tự động nhận ra rối loạn nhịp và điều trị các rối loạn nhịp thất này.
·        Cải thiện tỉ lệ tử vong và dự phòng các đột tử do tim
·        Được chỉ định điều trị lâu dài các rối loạn nhịp thất nguy hiểm, bệnh nhân nguy cơ đột tử do tim như
sau nhồi máu cơ  tim, hội chứng Brugada…

VIII.    KẾT LUẬN:
 
-         Rối loạn nhịp nhanh là bệnh lý thường gặp trong gây mê hồi sức
-         Cần phải phân biệt nhịp nhanh trên thất hay nhịp nhanh thất để đưa ra hướng điều trị phù hợp
-         Cần phải shock điện đối với các rối loạn nhịp có huyết động không ổn định.
 


THAM KHẢO:
 
1.     Irvin, Richard S, Rippe, James M. Ventricular Tachycardia. Manual of Intensive Care Medicine, 4th Edition
2.     Irvin, Richard S, Rippe, James M. Supraventricular Tachycardia. Manual of Intensive Care Medicine, 4th Edition
3.     Foster, Corey, Mistry, Neville F, Peddi, Parvin F, Sharma, Shivak. Cardiac Arrhythmias. Washington Manual of Medical Therapeutics, 33rd Edition.




Tác giả bài viết: BS.CKI PHAN CHÂU MINH TUẤN
Đánh giá bài viết
Tổng số điểm của bài viết là: 2 trong 1 đánh giá
Click để đánh giá bài viết